天津市红桥区卫生健康委关于开展2021年度

医疗机构依法执业自查工作的通知

各医疗卫生专业机构、区卫生计生综合监督所：

    为推进我区医疗卫生行业综合监管制度落实，依据《医疗机构依法执业自查管理办法》（以下简称《办法》）和市卫生健康委《关于开展2021年度天津市医疗机构依法执业自查工作的通知》（津卫监督〔2020〕767号），督促指导医疗机构切实落实依法执业主体责任，规范医疗机构执业行为，我委决定开展2021年度红桥区医疗机构依法执业自查工作。现将有关事宜通知如下：

    一、工作意义和原则

    依法执业自查是全面推进医疗卫生行业综合监管的重要举措，是落实医疗机构依法执业自我管理主体责任的重要体现。依法执业自查坚持政府指导、机构负责、全员参与、奖惩并重的原则，督促医疗机构及其人员执业活动中遵守医疗卫生法律法规规章，并对发现的违法违规执业问题进行整改，在提高医疗服务质量，保障医疗安全等方面具有重要意义。

    二、自查内容

    （一）医疗机构资质、执业及保障管理；

    （二）医务人员资质及执业管理；

    （三）药品和医疗器械、临床用血管理；

    （四）医疗技术临床应用与临床研究；

    （五）医疗质量管理；

    （六）传染病防治；

    （七）母婴保健与计划生育技术服务（含人类辅助生殖技术和人类精子库）；

    （八）放射诊疗、职业健康检查、职业病诊断；

    （九）精神卫生服务；

    （十）中医药服务；

    （十一）医疗文书管理；

    （十二）法律法规规章规定医疗机构应当履行的职责和遵守的其他要求。

    三、自查形式

    医疗机构依法执业自查分为全面自查、专项自查和日常自查。

    （一）全面自查是指医疗机构对本机构依法执业自查工作情况进行的整体检查。每年至少开展一次全面自查。

    （二）专项自查是指医疗机构根据依法执业风险隐患情况、医疗纠纷或者相关部门要求等开展的针对性检查。

    （三）日常自查是指医疗机构各部门（包括依法执业管理部门）在各自职责范围内自主开展的依法执业检查。每季度至少开展一次日常自查。

     四、工作安排

    （一）准备阶段（2021年1月）

    区卫生健康委结合辖区医疗机构特点，按照《办法》要求，制定本区依法执业自查工作方案，并进行专题工作部署，明确依法执业自查工作的重要性和工作要求。与医疗机构建立依法执业自查联络机制，建立专门工作档案，并接收、留存医疗机构上报材料。

    各医疗机构要明确依法执业管理部门或管理人员，其中二级及以上医疗机构应明确依法执业管理部门，并配备专职依法执业管理人员；其他医疗机构配备专职或兼职依法执业管理人员。要建立本机构依法执业自查制度、自查内部公示制度、依法执业奖惩机制，并结合本机构特点开展依法执业教育及培训。要根据本机构医疗服务范围，确定本机构依法执业自查内容。

    （二）实施阶段（2021年2月1日至12月31日）

区卫生健康委将结合辖区依法执业风险隐患等情况，要求辖区医疗机构开展有针对性的专项自查。各民营医疗机构按照区卫生健康委的工作部署，开展包括院感防控在内的各项自查工作。各医疗机构要根据我区2021年度自查工作安排，编制年度自查计划，完成每年至少开展一次全面自查、每季度至少开展一次日常自查的工作任务，以及根据机构依法执业风险隐患、医疗纠纷等情况自行开展有针对性的专项自查等工作任务。

区卫生健康委将合理合法运用医疗机构自查结果，积极与政务服务部门沟通，引导医疗机构如实上报依法执业自查结果，迅速整改自查发现的漏洞问题。

    各医疗机构年度自查计划应按照本机构自查内部公示制度进行公示并存档。各医疗机构应严格按照年度自查计划实施自查，计划实施过程中，因故需要进行调整的，应再次进行内部公示。自查中发现违法执业隐患的，应当立即整改；无法立即整改的，医疗机构依法执业管理部门应当制定整改计划，明确责任，确定整改时间表，并督促落实，整改报告留存备查。

   医疗机构在自查中发现重大违法执业行为，应当立即报告区卫生健康委。

    （三）总结阶段（2022年1月1日至1月31日）

    医疗机构应当认真总结依法执业自查工作情况，按照《办法》中年度总结要求，形成2021年度依法执业自查总结留存备查。

    区卫生健康委及区卫生计生综合监督所要通过现场核查、书面核查、在线核查等方式，对辖区内全部医疗机构的年度依法执业自查总结进行核查。核查中发现医疗机构未按要求认真开展依法执业自查整改的，区卫生健康委将通报核发其《医疗机构执业许可证》或《中医诊所备案证》的区政务服务部门。

    五、工作要求

    （一）压实各级责任

    依法执业是保障医疗质量安全的基础。依法执业自查是发现医疗安全问题的重要环节。医疗机构是依法执业承担主体责任，其法定代表人或主要负责人是第一责任人。各级各类医疗机构要高度重视依法执业自查制度落实情况，严格按照相关法律法规开展自查工作，不断优化自查程序和方式，全面保障医疗质量和医疗安全。

区卫生健康委负责辖区内医疗机构依法执业自查工作的管理，应随时关注辖区医疗机构依法执业自查工作开展情况，并进行监测评价指导。

二级及以上医疗机构中除已明确的依法执业管理部门及专职依法执业管理人员外，其他职能部门、临床科室以及药学、护理、医技等业务部门主要负责人是本部门依法执业管理的第一责任人，应负责本部门依法执业日常管理与自查，记录并向本机构依法执业管理部门报告自查情况。其他医疗机构专兼职依法执业管理人员负责本机构依法执业日常管理与自查工作。医务人员对本人依法执业行为负责。

各社区卫生服务中心应当对所管理的社区卫生服务站依法执业自查情况进行定期指导。同时进一步强化卫生监督协管与区卫生计生综合监督所的工作互动，发挥协管员的基层网底作用，强化日常巡访巡查，保持高压态势，形成严打震慑效应。

区卫生计生综合监督所要按照《市卫生健康委关于进一步加强民营医疗机构院感防控监督检查工作的通知》（津卫监督〔2021〕20号）等市区卫生健康文件和市卫生计生综合监督所工作部署，落实“分区包片、责任到人”的片区责任制；持续开展辖区医疗机构覆盖式监督检查；对辖区民营医疗机构检查中发现的问题建立台账，精准掌握辖区民营医疗机构疫情防控工作现状和存在问题；落实辖区民营医疗机构问题整改核验责任；严肃查处违法违规行为；对于排查发现的无证行医问题，加大行政处罚力度。

    （二）做好宣贯宣教

    各机构在常规的工作部署、培训基础上，探索多种形式，采用广大医务人员易于接触、接受的方式，对《办法》的内容、要求、做法进行宣传教育。区卫生计生综合监督所要落实“谁执法谁普法”普法责任制，强化“以案释法”工作。各医疗机构要结合本机构特点，在做好《办法》宣传教育的基础上，组织本机构依法执业教育和培训，并主动收集依法执业相关法律、法规、规章及规范标准，纳入医务人员继续医学教育内容和新入职人员岗前培训内容。

    医疗机构法定代表人、主要负责人、依法执业管理部门负责人以及依法执业管理人员应当参加依法执业培训。

    （三）建立健全制度机制

    各医疗机构应对照依法执业自查要求，在院内醒目位置（如门诊大厅）长期公示由法定代表人或主要负责人签署的《医疗机构依法执业承诺书》（见附件1），接受社会监督。

    各医疗机构应当按照《办法》要求，建立依法执业自查内部公示制度，定期公示自查工作情况，接受职工监督。公示内容包括本机构依法执业年度计划、年度总结、各科室自查情况、奖惩情况等。公示持续时间不得少于5个工作日。

    各医疗机构应当建立依法执业奖惩机制，对按要求开展依法执业自查、如实报告自查结果、发现问题及时整改的部门及人员,予以奖励；对未按要求开展依法执业自查、发现问题未及时整改到位、自查工作中弄虚作假的部门和人员，从严处理。奖惩机制的制定，应符合本机构实际情况，奖惩实施后应有效果分析，及时调整无效措施，确保不断改进。

    （四）强化自查结果运用

区卫生健康委将把医疗机构依法执业自我管理情况纳入医疗机构定级、评审、评价、考核（包括绩效考核）、医疗机构年度校验的指标体系，并作为行业评先评优的重要参考。

区卫生健康委将把医疗机构开展依法执业自查情况、行政部门核查情况作为确定辖区“双随机”抽查频次的重要依据。市卫生健康委在组织全市“双随机”抽查工作时，各区对上述情况的报告也将作为重要依据。

    区卫生健康委、区卫生计生综合监督所在检查中发现医疗机构存在违法执业行为时，可以根据《办法》有关规定，减轻、从轻或从重处罚。

    六、材料报送要求

1.各医疗机构于2021年1月28日前将《医疗机构依法执业承诺书》（附件1）和《依法执业自查基本情况表》（附件3）盖章后上报区卫生健康委；

2.各医疗机构要于2022年2月15日前将本单位2021年总结相关经验，形成文字总结，与《医疗机构依法执业自查工作汇总表》（附件2）盖章后上报区卫生健康委。

3.其他专项自查资料的上报，区卫生健康委将另行通知。

附件：1.医疗机构依法执业承诺书

      2.医疗机构依法执业自查工作汇总表      

      3.依法执业自查基本情况表

                         2021年1月25日

（此件主动公开）

附件1

医疗机构依法执业承诺书

为维护全市医疗服务市场秩序，加强行业自律，保障患者健康权益，本医疗机构已认真学习《基本医疗卫生与健康促进法》《执业医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构管理条例》等有关法律法规，开展自查，并在执业期间郑重承诺如下：

一、遵纪守法，恪守医德，依法执业，规范开展自查，整改报告内容真实。

二、按照执业登记范围开展诊疗活动，变更诊疗科目依法提前办理变更登记。

三、加强人员使用管理，保证执业人员执业资质符合要求。

四、使用的药品与医疗器械均符合法律法规要求。

本机构将严格遵守本承诺，如有违反，愿意承担相应的法律责任并接受处罚。

承诺单位（盖章）            主要负责人（签字）：   

                                 年    月    日

附件2

医疗机构依法执业自查工作汇总表

上报单位：             联系人：         联系电话：           

附件3

依法执业自查基本情况表

单位名称：            

依法执业管理部门（二级及以上医疗机构设置）：          

依法执业管理分管领导：        联系电话：              

依法执业管理人员：            联系电话：