天津市红桥区人民政府办公室关于印发    

推进红桥区家庭医生签约服务实施方案的通知    

各街道办事处，各委、办、局，各有关单位：    

经区人民政府办公室研究同意，现将《红桥区推进家庭医生签约服务实施方案》印发给你们。望各单位高度重视，认真贯彻落实。    

天津市红桥区人民政府办公室

2017年8月25日    

红桥区推进家庭医生签约服务实施方案    

为落实国务院医改办等七部门《关于印发推进家庭医生签约服务指导意见的通知》（国医改办发〔2016〕1号）、天津市人民政府办公厅《关于推进我市医疗卫生与养老服务相结合的实施意见（试行）》（津政办发〔2016〕102号）、《市卫生计生委等5部门关于印发天津市推进分级诊疗制度建设实施方案的通知》（津卫医政〔2016〕570号）以及《市卫生计生委关于做好做实2017年家庭医生签约服务工作的通知》（津卫基层〔2017〕265号）等文件要求，发挥政策引导作用，加快推进家庭医生签约服务，为建立分级诊疗制度奠定基础，促进基本公共卫生和基本医疗服务相结合，结合我区实际，制定本方案。    

一、工作目标    

2017年6月1日起，区内全部基层医疗机构均开展家庭医生签约服务，签约优先覆盖老年人、孕产妇、0-6岁儿童、残疾人等人群，以及高血压、糖尿病、结核病等慢性疾病和严重精神障碍患者等重点人群，做好特困、孤老、高龄空巢、失能、离休老人、失独家庭等6类人群签约服务。2017年底全区家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上，重点人群签约覆盖率达到60%以上。力争实现全部建档立卡的计划生育特殊家庭的签约服务全覆盖。到2020年基本实现制度全覆盖，形成长期稳定的契约服务关系。    

二、成立红桥区家庭医生签约服务工作领导小组    

区委宣传部负责做好家庭医生签约服务的宣传工作；区发改委负责做好签约服务价格的相关工作；区卫生计生委负责牵头制定服务标准规范和考核评价体系，切实承担工作组织和协调职能，统一调配医疗卫生资源，加强对签约服务行为的监管；区编办负责合理核定基层医疗卫生机构编制总量；区财政局负责统筹核定基层医疗卫生机构的各项补偿资金，落实人员培训、必需设施设备配备的经费补助；区人社局负责建立有利于分级诊疗和家庭医生签约服务的基本医疗保险支付政策和人事政策；区民政局负责提供特困、孤老、高龄空巢老人的名单，并发动组织配合签约、落实对签约服务的特殊困难人员有关救助政策；区残联负责提供残疾人名单，并发动组织配合签约，落实对签约服务的特殊困难人员有关救助政策；街道负责签约服务工作的宣传、协调、组织、发动等工作。    

红桥区家庭医生签约服务工作领导小组下设办公室。    

三、主要内容    

（一）明确签约服务主体    

1.家庭医生为签约服务第一责任人。包括基层医疗机构注册的全科医生（含助理全科医生和中医类别全科医生）。允许符合条件的公立医院医师和中级以上职称退休临床医师作为家庭医生，依托各中心提供签约服务，逐步形成以全科医生为主体的签约服务队伍。    

2.实行团队签约服务。签约服务必须采取团队服务模式。家庭医生团队（以下简称团队）主要由家庭医生、社区护士、公共卫生医师等组成，区域医联体内医院应选派医师与团队建立固定协作关系，提供技术支持和业务指导。有条件的基层医疗机构可吸收药师、健康管理师、心理咨询师、社（义）工等加入团队。团队一般由家庭医生任团队长，负责团队成员任务分配和管理。各基层卫生机构要明确团队工作任务、工作流程、制度规范和成员职责分工，定期开展绩效考核。其他专科医师和卫生技术人员要与家庭医生团队紧密配合。    

3.签订服务协议。根据服务半径和服务人口，合理划分签约服务责任区域。居民或家庭自愿选择1个家庭医生团队签订服务协议，原则上签约人数与家庭医生配比为1500至2000:1。签约周期原则上为1年，期满后居民可续约或选择其他家庭医生团队签约。引导居民就近签约，倡导以家庭为单位签约。    

4.鼓励组合式签约。加强医院和基层医疗卫生机构对接，各基层医疗卫生机构可引导居民在与团队签约的同时，自愿选择1所三级医院和1所二级医院，建立“1+1+1”的组合签约服务模式，在组合之内可根据需求自行选择就医机构，并逐步过渡到基层首诊；在组合之外就诊，应当通过家庭医生转诊。    

（二）优化签约服务内涵及措施    

1.签约服务内容。为居民提供基本医疗、基本公共卫生和个性化健康管理服务，体现综合、连续和防治融合，并确保签约后履约践诺。    

（1）基本医疗服务。主要涉及常见病、多发病的中西医诊治，合理用药，专业就医路径指导，转诊预约，医药咨询等。    

（2）基本公共卫生服务    

一是建立规范化居民电子健康档案，实行动态管理更新，逐步向签约居民提供本人健康档案查阅服务。    

二是为签约居民每年进行1次全面健康状况评估，并根据居民健康状况和需求，提供健康知识、心理咨询、合理运动、合理膳食等方面的指导服务。    

三是采取社区课堂、健康管理小组、微信平台等多种方式,开展有针对性的健康教育与健康促进，提高居民健康素养。    

四是围绕重点签约对象，设定老年人、高血压、糖尿病、严重精神障碍和结核病5个健康管理服务包，组合或分别提供健康体检、疾病随访、用药和生活方式指导等服务。各基层医疗机构可结合实际扩展服务包类别。    

（3）个性化健康管理服务    

一是家庭病床服务。对脑血管病导致偏瘫等患者提出建立家庭病床申请的，经社保经办机构审核通过后，各基层医疗机构负责建立家庭病床。    

二是特需上门服务。对居民提出临时申请且家庭环境适宜开展服务的，双方签订临时补充协议，可提供家庭护理等上门服务。    

三是其他服务。根据居民需求和服务能力，可提供康复指导、中医药“治未病”等服务。    

2.签约服务优惠措施    

（1）实施全程健康管理服务。为签约居民提供健康评估、个人和家庭健康教育、健康咨询与指导、疾病筛查、慢性病连续管理、转诊跟踪、社区康复等综合、连续的健康管理服务。    

（2）实行预约门诊服务。基层医疗卫生机构为签约居民设立预约门诊，预约时段享受优先就诊。    

（3）优先转诊预约和检查。给予家庭医生预留一定比例的上级医院专家号、预约挂号、大型设备检查和床位资源，二级以上医院建立绿色转诊通道，经转诊优先就诊检查和住院。对从基层医疗卫生机构向上级医院转诊的患者给予优惠。    

（4）药品便捷服务。做好基层医疗卫生机构和二级以上医院用药衔接，优先保障签约居民需求。家庭医生对签约慢性病患者可开具长期药品处方，单次配药量可达30天。    

（三）建立家庭医生签约工作室    

各基层医疗机构要按照 “家庭医生工作室基本配置标准”，建立至少1个家庭医生工作室，并对现有全科诊室进行提升改造，提升诊疗设施条件，优化签约服务环境，便捷签约就医流程，使签约居民在家医工作室享受到基本医疗和健康管理的一站式服务。    

（四）健全签约服务收付费机制    

团队为居民提供签约服务，根据签约人数按每人每年120元收取签约服务费，签约服务费由基本公共卫生项目服务经费、基本医疗保险基金和个人分担，三方分别担负40元。基本公共卫生服务费用从基本公共卫生服务专项经费中列支。基本医疗服务费用按本市基本医疗保险政策规定予以报销。家庭病床服务费用符合本市基本医疗保险规定的，由医疗保险基金支付。    

　　合理提高家庭病床建床费和家庭病床巡诊费标准。相关价格标准由相关部门制定。为居民提供临时上门服务，按特需服务项目，执行市场调节价，由各基层医疗机构自主制定，基层医疗机构要将协议价格在机构内公示，并在服务前向居民明示确认。除规定服务费用外，不得另行收取其他费用。提供非约定的医疗卫生服务或向非签约居民提供医疗卫生服务，按有关规定收取费用。    

四、保障措施    

（一）充实基层医疗卫生机构力量    

依据辖区常住人口、承担任务量以及居民需求等因素，合理核定基层医疗卫生机构编制总量，核定数量应按照我市基层医疗机构设置和编制标准实施，实行统筹安排、动态调整。    

（二）完善基层收入分配机制    

建立基层医疗机构绩效工资水平正常增长机制，在保证区财政投入不降低的前提下，要按照多劳多得、优绩优酬的原则，结合实际对各单位绩效工资总量逐一进行核定，总量应与其提供的医疗服务数量和质量挂钩。允许基层医疗机构突破现行事业单位工资调控水平，医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励，收支结余可纳入人员分配。    

　　基层医疗机构可采取在绩效工资总量内设立全科医生津贴等方式，向承担签约服务等临床一线任务的人员倾斜。家庭医生签约服务费作为团队绩效工资以外的工作报酬，多签多得，优绩优酬，要将不低于70%的签约服务费用于团队成员内部分配，使家庭医生通过提供优质签约服务合理提高收入水平。    

（三）完善综合激励政策    

将优秀签约医生纳入区政府人才引进优惠政策范围，增强全科医生的职业吸引力。适度放宽基层医疗卫生人员招录政策，完善基层卫生专业技术人员职称评审体系，在职称晋升和岗位聘用中给予政策倾斜，增加中高级岗位比例，将签约服务评价考核结果作为相关人员职称晋升的重要因素。建立健全二级以上医院医生定期到基层开展业务指导与团队成员定期到临床教学基地进修制度。为签约基层医务人员投保医疗责任险和医疗意外险。    

（四）加强技术支持    

通过医联体建设推动优质医疗资源下沉，医联体内的二级以上医院要定期派专家下基层，通过定期坐诊、会诊、临床带教等方式，帮助基层提升医疗技术水平。按照高血压、糖尿病等慢性疾病分级诊疗的要求，二级以上医院要派遣高血压、糖尿病等慢性病高年资专科医师，每周不少于1次到基层医疗机构进行巡诊和会诊。医联体内二级以上医院要成立预约和转诊服务中心对接家庭医生转诊，建立转诊绿色通道，安排专科医生与2-3个基层医疗机构的家庭医生团队“结对子”，参与和指导团队为签约居民做好接续管理服务。整合二级以上医院的检查检验、医学影像、消毒供应等资源，向基层医疗卫生机构开放。区级财政对签约服务必需设施设备予以支持。    

（五）加强医保政策支持    

参保人员与基层医疗机构家庭医生签约，从签约次月起，在签约服务机构就医，职工医保和居民医保门诊报销比例分别由75%、50%提高到80%、55%，门诊最高支付标准分别由5500元、3000元提高到5700元、3200元。基层医疗机构药品报销范围扩大到基层医疗保险药品目录中的品规，保证参保人员基层医疗机构药品报销范围与二三级医院一致。基层医疗机构家庭医生按照《处方管理办法》和病情需要为签约居民开具长期处方，医保按规定报销。医师开展多点执业的，医保管理部门及时维护医保服务医师多点执业信息，保证其能够在各执业地为参保人员提供医保服务。    

（六）加强绩效考核监督    

建立签约服务评价考核指标体系和多方考核机制，并开展定期考核。对签约对象数量与构成、服务质量、健康管理效果、居民满意度、医药费用控制等情况进行综合考核，结果向社会公开，并与经费拨付和绩效分配挂钩。建立考核惩处机制。建立签约反馈评价体系，反馈评价情况及时向社会公开，作为团队绩效考核的重要依据和居民选择团队的重要参考。将二级以上医院参与签约支持服务纳入公立医院目标管理、院长年度和任期考核范围。    

（七）加强信息化支撑    

构建完善的区域医疗卫生信息平台，实现健康档案、电子病历和检验报告等信息共享和业务协同。完善区级社区卫生信息化系统功能，鼓励有条件的基层医疗机构研发签约绩效考核系统。积极利用微信公众平台，通过远程医疗、移动互联网等方式，搭建二级以上医院医师与家庭医生、家庭医生与签约居民之间的技术交流和服务平台。    

五、保障措施    

（一）加强组织领导    

各相关部门要切实履行职责，加强分工协作，合力推进家庭医生签约服务，形成政府主导、部门协作、全社会参与的工作机制，确保各项任务落实到位。    

（二）加强督导评估    

要建立定期调研督导机制，及时研究解决出现的问题和困难，总结推广典型经验和做法。加强家庭医生签约服务相关监测、评估、培训等工作。     

（三）做好舆论宣传    

要充分发挥街道、社区力量作用，采取多种形式宣传家庭医生签约服务，重点突出便民、惠民、利民的特点。大力宣传家庭医生先进典型，增强职业荣誉感，营造全社会尊重、信任、支持家庭医生签约服务的良好氛围。