2021年红桥区医疗保障局行政执法工作报告

红桥区医保局始终紧紧围绕“法治政府”建设要求，在市医保局及区委、区政府的正确领导下，紧紧围绕以打击欺诈骗保、维护基金安全为目标，以提升依法行政素质为重点，依法依规开展行政执法工作。现将行政执法工作情况总结如下：

一、行政执法工作开展情况

（一）强化组织领导。为严格依法行政，加强医保基金行政执法监督，健全联合执法工作机制，规范行政执法行为，成立红桥区专项整治联合工作专班，以区医保局、区卫健委、区市场监管局、公安红桥分局及医保红桥分中心相关分管领导为成员，全面领导专项整治工作，下设办公室，设在区医保局，由区医保局分管副局长任办公室主任，负责日常工作。

（二）加强队伍建设。区医保局高度重视执法队伍建设。一是坚持持证执法，组织单位新增执法人员参加执法证考试，强化执法人员业务培训，目前共有3名在编执法人员，全部通过考试，取得执法证。二是持续开展全战线、全覆盖的全员轮训，完善培训计划，组织开展各类法律知识学习教育，认真学习习近平法治思想应知应会内容，深入开展普法学法活动，组织一线执法人员参加市区组织的各类法律知识学习培训，加强新法律、新知识、新文件的更新学习，不断提高法律知识水平，深入了解法规内涵，提高依法行政能力。

（三）重视宣传引导。一是结合党史学习教育，扎实开展我为群众办实事活动，深入定点机构、街道社区开展“打击欺诈骗保、维护基金安全”主体宣传活动，组织辖区两定机构开展专题培训，参训人员200余人，对《医疗保障基金使用监督管理条例》进行逐条研读讲解，进一步规范从业行为。二是利用微信公众号等新媒体宣传普及《医疗保障基金使用监督管理条例》相关内容，同时印制各类海报、宣传折页、宣传画册20000余份，发放到各医院、药店、群众服务中心、医保经办等场所，利用全民接种新冠疫苗之际，在医院门诊大厅、新冠疫苗接种点等重点场所向群众作医保法律法规宣传。二是大力推进医保诚信体系建设，结合现场宣传、实地检查等活动，倡导诚信医保,大力宣讲医保信用、医保诚信和社会诚信等方面知识，引导参保人共同构建和谐的社会环境，共同铸造诚信的医保体系。

（四）全面推行行政执法“三项制度”。一是落实行政执法公示制度。将涉及医疗保障执法工作的权力清单、责任清单通过政府网站公示。不断建立健全行政执法的事前、事中、事后公开机制，及时登录平台录入政执法信息，并及时予以更新。将投诉举报电话向社会公示，聘请社会监督员，接受社会监督。要求执法人员在从事执法活动中，主动出示行政执法证件，亮明身份，并按规定出具执法文书，告知行政相对人执法事由、执法依据、权利义务等内容，保证执法工作的事中规范，自觉接受群众监督。二是落实执法全过程记录制度。文字记录方面，严格按照上级关于医疗保障执法文书标准和要求，认真做好现场检查记录并做好存档留存；动态记录方面，通过执法记录仪和手机拍照等电子设备对日常巡查、现场检查等执法行为进行记录。三是重大行政执法决定法制审核制度。为保障我局行政决策的合法性，有效降低行政活动中的廉政风险，明确规定我局在行政处罚、协议处理等方面，须报请局党组集体审议，充分发挥了局党组在法治建设中的领导作用，降低了决策风险，提高了决策质量。

（五）深入开展专项行动。一是扎实推进医保基金监管制度体系改革，完善打击欺诈骗保工作联席会议制度，加强协同监管。扎实开展打击欺诈骗保专项行动，配合市医保局开展飞行检查，对辖区多家定点机构进行现场核查，保持高压态势，保障医保基金安全。二是深入开展“假病人”“假病情”“假票据”问题专项整治，对照问题线索，协助医保监督所核查虚假门诊特种病案例1起。三是与公安红桥分局密切配合，协助做好红桥区打击涉药违法犯罪行刑衔接工作，共协助公安打击涉药案件41人次，2起刑事案件，5起行政案件，涉案金额100余万元。四是畅通举报投诉渠道，并先后聘请社会监督员13名，充分发挥社会监督的作用，对定点医药机构、医保经办机构及参保人员存在的欺诈骗保行为进行持续性社会监督，不断完善多位一体基金监管模式。自建局以来我局无行政处罚、行政复议和行政诉讼等情况。

二、存在问题

一是“三项制度”在具体实施上不够深入，在公示执法结果的内容、行式上有待完善，在影像资料的保存入卷等方面不够规范。

二是需要进一步提高执法人员的专业素质和业务能力，部分执法人员法律专业知识上匮乏，执法经验亦有所不足。

四、下一步计划

一是确实加强组织领导，配合上级做好行政执法检查的工作，认真扎实按“三项制度”开展工作。

二是学习其他单位的先进经验，进一步明确行政执法公示、执法全过程记录和重大事项审核制度的内容、范围、程序、方式，规范执法行为。

三是强化落实，加强监督检查督办，确保制度得到有效实施，以制度管人、管事，促进执法行为规范，进一步提高政务执法效能，确保基金安全。

                            红桥区医疗保障局

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